Pieczęć wykonawcy

										Załącznik nr 6 do SIWZ

Wykaz robót budowlanych*
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku dotyczącego zdolności technicznej, wykonanych 
w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, 
z podaniem ich rodzaju , wartości, daty,  miejsca wykonania i podmiotów na rzecz których roboty te zostały wykonane

Lp.	Rodzaj roboty budowlanej 	Wartość**	Data rozpoczęcia/data zakończenia	Miejsce wykonania i podmioty na rzecz których roboty te zostały wykonane	Wykonywana na czynnym obiekcie
(tak/nie)	

1
	Nazwa roboty budowlanej  polegającej na termomodernizacji w zakresie wymiany stolarki okiennej i dociepleniu budynków
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
Zakres roboty budowlanej……………
………………………………………..
………………………………………
					
2	Nazwa roboty budowlanej  polegającej na wykonaniu wentylacji mechanicznej nawiewno- wywiewnej z rekuperacją , o wydajności 9 tys. m3/h 
………………………………………
……………………………………….………………………………………
Zakres roboty budowlanej……………
………………………………………………………………………………
……………………………………….					
3	Nazwa roboty budowlanej  polegającej na wykonaniu instalacji ogrzewania w systemie VRF,  o mocy min 90 kW,
……………………………………….
 ………………………………………
………………………………………
Zakres roboty budowlanej……………
………………………………………………………………………………
……………………………………….					

4	Nazwa roboty budowlanej  polegającej na  wykonaniu instalacji odnawialnych źródeł energii – pompy ciepła ……………………………….
……………………………………………………………………………..
Zakres roboty budowlanej……………
………………………………………………………………………………
………………………………………					
5	Nazwa roboty budowlanej  polegającej na  instalacji odnawialnych źródeł energii – baterii ogniw fotowoltaicznych o mocy minimum 30kW z włączeniem ich do instalacji elektrycznej prądu zmiennego…………………………………………………………………….
………………………………………. 
Zakres roboty budowlanej……………
……………………………………….……………………………………….					

Do każdej najważniejszej roboty wymienionej w wykazie należy dołączyć dowody określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.	

(miejsce, data)		(podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy)	
*należy podać wszystkie informacje, pozwalające jednoznacznie stwierdzić czy wykonawca spełnienia warunek określony w pkt.4.2  SIWZ.
** wartość należy podać w PLN

Podpis(-y) i pieczątka(-i) imienna(-e) osoby(osób) uprawnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Wykonawcy(-ów) (odpis z właściwego rejestru),
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty.