Pieczęć wykonawcy

Wykaz osób, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia

Lp.	Osoby, które będą uczestniczyć w   wykonywaniu zamówienia	Kwalifikacje zawodowe, uprawnienia, doświadczenie i wykształcenie	Podstawa do dysponowania osobą *	
Część 1** - Przebudowa  drogi  powiatowej  Nr 0434 T Czarniecka Góra – Kozia Wola – Smarków – Piasek – Paruchy w km 4+156 – 4+910 na długości 754 mb	
1	

………………
(Imię i nazwisko)	Dana osoba posiada kwalifikacje zawodowe, uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności  drogowej bez ograniczeń, odpowiadające wymaganiom określonym w ustawie Prawo budowlane lub odpowiadające im ważne uprawnienia, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów lub przepisów nie będących prawem krajowym, wykształcenie do wykonania zamówienia oraz  posiada  5 letnie doświadczenie w pełnieniu funkcji kierownika budowy/robót przy realizacji  robót budowlanych w zakresie budowy i/lub przebudowy drogi polegającej na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych.

	
Część 2**-  Przebudowa  drogi  powiatowej  Nr 0438 T (Szydłowiec) – gr. woj.  świętokrzyskiego – Niekłań Wielki – Niekłań Mały – Wąglów – Stąporków w km  21+936 – 22+906 na długości 970 mb w m. Stąporków	
1	………………
(Imię i nazwisko)	Dana osoba posiada kwalifikacje zawodowe, uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności  drogowej bez ograniczeń, odpowiadające wymaganiom określonym w ustawie Prawo budowlane lub odpowiadające im ważne uprawnienia, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów lub przepisów nie będących prawem krajowym, wykształcenie do wykonania zamówienia oraz  posiada  5 letnie doświadczenie w pełnieniu funkcji kierownika budowy/robót przy realizacji  robót budowlanych w zakresie budowy i/lub przebudowy drogi polegającej na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych.
		
Część 3**-  Przebudowa drogi  powiatowej  Nr 0450 T Stąporków – Hucisko – Krasna – Mniów – Węgrzynów – Borki – Kuźniaki – Ruda Strawczyńska w km 7+826 – 8+821  na długości 995 mb	
1	………………
(Imię i nazwisko)	Dana osoba posiada kwalifikacje zawodowe, uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności  drogowej bez ograniczeń, odpowiadające wymaganiom określonym w ustawie Prawo budowlane lub odpowiadające im ważne uprawnienia, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów lub przepisów nie będących prawem krajowym, wykształcenie do wykonania zamówienia oraz  posiada  5 letnie doświadczenie w pełnieniu funkcji kierownika budowy/robót przy realizacji  robót budowlanych w zakresie budowy i/lub przebudowy drogi polegającej na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych.
		
Część 4**-  Przebudowa drogi powiatowej Nr 0433 T Giełzów – Bernów – Kurzacze – gr.woj.świętokrzyskiego – (Przysucha)  w km  4+153 – 4+474 na długości 321 mb	
1	………………
(Imię i nazwisko)	Dana osoba posiada kwalifikacje zawodowe, uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności  drogowej bez ograniczeń, odpowiadające wymaganiom określonym w ustawie Prawo budowlane lub odpowiadające im ważne uprawnienia, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów lub przepisów nie będących prawem krajowym, wykształcenie do wykonania zamówienia oraz  posiada  5 letnie doświadczenie w pełnieniu funkcji kierownika budowy/robót przy realizacji  robót budowlanych w zakresie budowy i/lub przebudowy drogi polegającej na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych.

(miejsce, data)		(podpis przedstawiciela upoważnionego 
do reprezentacji wykonawcy)	
*należy podać podstawę do dysponowania osobami wskazanymi w wykazie, np. umowa o pracę, umowa zlecenie, itp. Ponadto jeżeli wykonawca będzie polegał na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia. W tym celu musi w szczególności przedstawić pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. 
** należy nie wypełniać tych części, na które wykonawca nie składa oferty