Pieczęć wykonawcy

Załącznik nr 7 do SIWZ

Wykaz osób, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia

Lp.	Osoby, które będą uczestniczyć w   wykonywaniu zamówienia	Kwalifikacje zawodowe, uprawnienia, doświadczenie i wykształcenie	Podstawa do dysponowania osobą *	
1	………………
(Imię i nazwisko)	Projektant posiadający uprawnienia budowlane w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń o numerze……. wydane przez ………łącznie z aktualnym wpisem na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego ………………………
Wykształcenie…………………………………..

Nazwa opracowanej dokumentacji projektowej w zakresie termomodernizacji , dla obiektu o kubaturze minimum 10 tys.m3
……………………………………………………………….
		
2	………………
(Imię i nazwisko)	Projektant posiadający uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń o numerze……. wydane przez ………
łącznie z aktualnym wpisem na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego ……………..
Wykształcenie…………………………………
Nazwa opracowanej dokumentacji projektową w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych………………………………………..
		
3	………………
(Imię i nazwisko)	Projektant posiadający uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń o numerze……. wydane przez ………łącznie z aktualnym wpisem na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego ……………………
Wykształcenie………………………………
Nazwa opracowanej dokumentacji projektowej w zakresie instalacji wentylacji mechanicznej nawiewno-wywiewnej z rekuperacją , dla obiektu o kubaturze  minimum 10 tys.m3 ,

4	………………
(Imię i nazwisko)	Projektant posiadający uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń o numerze……. wydane przez ………łącznie z aktualnym wpisem na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego ……………………
Wykształcenie……………………………………………………
Nazwa opracowanej dokumentacji projektowej w zakresie instalacji ogrzewania  systemie VRF, dla obiektu o kubaturze minimum 10 tys.m3

5	………………
(Imię i nazwisko)	Dana osoba posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności  konstrukcyjno – budowlanej odpowiadające wymaganiom określonym w ustawie Prawo budowlane lub odpowiadające im ważne uprawnienia, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów lub przepisów nie będących prawem krajowym o numerze ……….........., wydane przez ....................................... łącznie z aktualnym wpisem na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego…………………………. z co najmniej 5 - letnim doświadczeniem zawodowym w kierowaniu robotami budowlanymi po uzyskaniu uprawnień budowlanych.

Wykształcenie…………………………………
		
6	………………
(Imię i nazwisko)	Dana osoba posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej, w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych, odpowiadające wymaganiom określonym w ustawie Prawo budowlane lub odpowiadające im ważne uprawnienia, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów lub przepisów nie będących prawem krajowym o numerze ……….........., wydane przez .......................................łącznie z aktualnym wpisem na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego ………………………… z co najmniej 5 - letnim doświadczeniem zawodowym w kierowaniu robotami elektrycznymi po uzyskaniu uprawnień budowlanych

Wykształcenie……………………………………………………

7	………………
(Imię i nazwisko)	Dana osoba posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych odpowiadające wymaganiom określonym w ustawie Prawo budowlane lub odpowiadające im ważne uprawnienia, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów lub przepisów nie będących prawem krajowym o numerze……, wydane przez……………………. łącznie z aktualnym wpisem na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego…………………………… z co najmniej 5 - letnim doświadczeniem zawodowym w kierowaniu robotami sanitarnymi po uzyskaniu uprawnień budowlanych. 
Wykształcenie…………………………………………………		

(miejsce, data)		(podpis przedstawiciela upoważnionego 
do reprezentacji wykonawcy)	

*należy podać podstawę do dysponowania osobami wskazanymi w wykazie, np. umowa o pracę, umowa zlecenie, itp. Ponadto jeżeli wykonawca będzie polegał na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia. W tym celu musi w szczególności przedstawić pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.