Pieczęć wykonawcy

Wykaz robót budowlanych*
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku dotyczącego zdolności technicznej, wykonanych 
w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, 
z podaniem ich rodzaju , wartości, daty,  miejsca wykonania i podmiotów na rzecz których roboty te zostały wykonane

Lp.	Rodzaj roboty budowlanej 	Wartość**	Data rozpoczęcia/data zakończenia	Miejsce wykonania i podmioty na rzecz których roboty te zostały wykonane	

Część 1*** Przebudowa  drogi  powiatowej  Nr 0434 T Czarniecka Góra – Kozia Wola – Smarków – Piasek – Paruchy w km 4+156 – 4+910 na długości 754 mb	

1
	Nazwa roboty budowlanej która polegała na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych o wartości nie mniejszej niż 
380  000,00 zł brutto. 

Zakres roboty budowlanej …………………..

				
2	Nazwa roboty budowlanej która polegała na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych o wartości nie mniejszej niż 
380  000,00 zł brutto. 

Zakres roboty budowlanej …………………..				
Część 2*** Przebudowa  drogi  powiatowej  Nr 0438 T (Szydłowiec) – gr. woj.  świętokrzyskiego – Niekłań Wielki – Niekłań Mały – Wąglów – Stąporków w km  21+936 – 22+906 na długości 970 mb w m. Stąporków	
1	Nazwa roboty budowlanej która polegała na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych o wartości nie mniejszej niż 
580 000,00 zł brutto. 

Zakres roboty budowlanej …………………..				
2	Nazwa roboty budowlanej która polegała na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych o wartości nie mniejszej niż 
580 000,00 zł brutto. 

Zakres roboty budowlanej …………………..				
Część 3*** Przebudowa drogi  powiatowej  Nr 0450 T Stąporków – Hucisko – Krasna – Mniów – Węgrzynów – Borki – Kuźniaki – Ruda Strawczyńska w km 7+826 – 8+821  na długości 995 mb	
1	Nazwa roboty budowlanej która polegała na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych o wartości nie mniejszej niż 
630 000,00 zł brutto. 

Zakres roboty budowlanej …………………..				
2	Nazwa roboty budowlanej która polegała na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych o wartości nie mniejszej niż 
630 000,00 zł brutto. 

Zakres roboty budowlanej …………………..				
Część 4*** Przebudowa drogi powiatowej Nr 0433 T Giełzów – Bernów – Kurzacze – gr.woj.świętokrzyskiego – 
(Przysucha)  w km  4+153 – 4+474 na długości 321 mb	
1	Nazwa roboty budowlanej która polegała na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych o wartości nie mniejszej niż 
90 000,00 zł brutto. 

Zakres roboty budowlanej …………………..				
2	Nazwa roboty budowlanej która polegała na wykonaniu robót nawierzchniowych bitumicznych o wartości nie mniejszej niż 
90 000,00 zł brutto. 

Zakres roboty budowlanej …………………..				

Do każdej najważniejszej roboty wymienionej w wykazie należy dołączyć dowody określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.	

(miejsce, data)	                      	(podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy)	

*należy podać wszystkie informacje, pozwalające jednoznacznie stwierdzić czy wykonawca spełnienia warunek określony w pkt.4.2  SIWZ.
** wartość należy podać w PLN
*** należy nie wypełniać tych części, na które wykonawca nie składa oferty

Podpis(-y) i pieczątka(-i) imienna(-e) osoby(osób) uprawnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Wykonawcy(-ów) (odpis z właściwego rejestru),
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty.