Pieczęć wykonawcy

Wykaz usług*
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku dotyczącego zdolności technicznej, wykonanych 
w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, 
z podaniem ich rodzaju , wartości, daty,  miejsca wykonania i podmiotów na rzecz których roboty te zostały wykonane

Lp.	Rodzaj roboty budowlanej 	Wartość**	Data rozpoczęcia/data zakończenia	Miejsce wykonania i podmioty na rzecz których roboty te zostały wykonane	

Część 1*** Wykonanie kompletnej dokumentacji projektowo-kosztorysowej niezbędnej do przebudowy drogi powiatowej  Nr 0396 T Wierna Rzeka – Łopuszno – Mnin – Wólka – Pilczyca – Ruda Pilczycka – gr. woj. świętokrzyskiego – (Przedbórz) - (budowa chodnika)  - na długości   ok. 950 mb  w m. Mnin - opracowanie dokumentacji technicznej.

1
	Nazwa dokumentacji projektowej na budowę i/lub przebudowę drogi o długości minimum 950 mb  o wartości  nie mniejszej niż 40  000,00 zł brutto

…………………………………………………….

Zakres dokumentacji budowlanej …………………………………………….…..

				

Część 2*** Wykonanie kompletnej dokumentacji projektowo-kosztorysowej niezbędnej do rozbudowy drogi powiatowej Nr 0401 T Stąporków – Smyków – Radoszyce – Słupia - Włoszczowa  (na odcinku Radoszyce –  Jakimowice) – na długości około 3000 m .
	
1	Nazwa dokumentacji projektowej na budowę i/lub rozbudowę drogi (ulicy) o długości minimum 3000 mb  o wartości  nie mniejszej niż 280  000,00 zł brutto………………………………………….

Zakres dokumentacji projektowej……………. …………………..				

Część 3*** Wykonanie kompletnej dokumentacji projektowo-kosztorysowej niezbędnej do budowy drogi powiatowej Nr 0413 T Młotkowice – Cis – Zychy - Podlesie  – na długości około 1200 m .	

1
	Nazwa dokumentacji projektowej na budowę i/lub rozbudowę drogi (ulicy) o długości minimum 1200 mb  o wartości  nie mniejszej niż 100  000,00 zł brutto.

…………………………………………………….

Zakres dokumentacji budowlanej …………………………………………….…..

	

Część 4*** Wykonanie kompletnej dokumentacji projektowo-kosztorysowej niezbędnej do przebudowy drogi powiatowej Nr 0425 T Końskie – Proćwin – Nałęczów – gr. woj. świętokrzyskiego – (Sędów) - na długości około 3 270 m
	
1	Nazwa dokumentacji projektowej na budowę i/lub przebudowę drogi (ulicy) o długości minimum 3 270  mb  o wartości  nie mniejszej niż 210  000,00 zł brutto.

Zakres dokumentacji projektowej……………. …………………..				

Część 5*** Wykonanie kompletnej dokumentacji projektowo-kosztorysowej niezbędnej do przebudowy drogi powiatowej ul. Młyńskiej w Końskich -  na długości około 400 m.
	
1	Nazwa dokumentacji projektowej na budowę i/lub przebudowę drogi (ulicy) o długości minimum  400  mb  o wartości  nie mniejszej             niż   80 000,00 zł brutto.

Zakres dokumentacji projektowej……………. …………………..				

Do każdej najważniejszej usługi wymienionej w wykazie należy dołączyć dowody określające, czy usługi te zostały wykonane w sposób należyty oraz prawidłowo ukończone.	

(miejsce, data)	                      	(podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy)	

*należy podać wszystkie informacje, pozwalające jednoznacznie stwierdzić czy wykonawca spełnienia warunek określony w pkt.4.2  SIWZ.
** wartość należy podać w PLN
*** należy nie wypełniać tych części, na które wykonawca nie składa oferty

Podpis(-y) i pieczątka(-i) imienna(-e) osoby(osób) uprawnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Wykonawcy(-ów) (odpis z właściwego rejestru),
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty.